21世纪是人口老龄化的时代，老龄化问题是全世界共同面临的社会问题。中国目前是世界老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的五分之一。根据国家统计局发布的《2014年国民经济和社会发展统计公报》，2014年底我国60周岁以上老年人口已达21242万人，占总人口的15.5%。据预测，2020年我国老年人口将达到2.43亿，2025年将突破3亿，中国已经进入人口老龄化快速发展阶段。不仅如此，在人口老龄化的同时，我国老年人口不断高龄化。

　　人口老龄化和高龄化必然导致老年人照料需求的增加。中国老龄科学研究中心“2010年中国城乡老年人口状况追踪调查”的数据显示，城乡合计生活能够自理的老年人占77.3%，有部分自理困难的占15.9%，不能自理的老年人占6.8%。认为自己需要日常生活照料的老年人比例城乡合计为13.7%，其中79岁及以下为10.2%，80岁及以上为39.9% 。

　　在人口老龄化背景下，我们迫切需要解决两大问题：一个是从经济角度理解的养老保险制度，另一个是从服务角度理解的老年照料体系建设。客观地讲，近年来，我国政府对养老保险较为重视，制度建设、组织建设和财政投入都有较大的改善和提高，已基本建立了覆盖城乡的养老保险，尽管对很多群体而言（特别是农村），养老保障的层次还很低，保障的水平还不高。相对而言，在老年服务方面，政府的作为非常有限。建立一个完整的养老保障体系，不仅需要在经济上而且需要在服务上为老年人提供保障。没有发达的养老服务保障，即使有养老金也不可能保障老年人的生活质量。目前，我国老年照料方面的供求矛盾十分突出，如果未来几年老年照料供给方面没有突破性的进展，供求矛盾还会进一步加剧。

　　一、“照料两点”或“不对称三点”：中国城乡老年照料的现实困境

　　按照老人照料的主体（直接提供照料的人或机构）的不同，石人炳曾将老年照料分为五种类型：亲情模式、福利模式、市场模式、友情模式和自愿者模式。

　　其实，对于多元主义体系由哪些部门组成，不同的学者有不同的观点。埃斯平安德森（Esping-Andersen）的“福利三角”所指的三个部门分别是国家、市场和家庭。詹森·简（Jenson Jane）等人增加了“自愿者”或“社区”组成了“福利菱形”（welfare diamonds）。联合国社会发展研究所（UNRISD）发起“照料的政治和社会经济”研究项目建议书中提到了“照料菱形”（care diamonds）的概念，意指由家庭、市场、国家（公共部门）和非营利部门组成的照料供给体系。之后日本学者落合（Ochiai）将“家庭”扩展为“家庭和亲属”，再次重申了照料菱形中，国家、市场、家庭和亲属、社区之间对老年人照料责任的平衡。如果将笔者划分的老年照料五种类型中的“友情”和“自愿者”包含在“社区”的概念中，其实也就是福利菱形中的四类主体，故本文很多地方借用了“照料菱形”的概念及其分析思路。

　　我国传统社会中老年照料几乎完全表现为“亲情模式”，即家庭成员照料，主要是配偶和子女，并且存在较为明显的女性化趋势。随着社会经济的发展，我国城市的老年照料模式结构正在悄悄发生改变，主要表现在以下几方面。

　　（1）市场模式的重要性明显上升。城市老年照料的市场模式主要表现为付费的居家老年照料（人们通常所说的保姆照料）和机构老年照料两种形式。这两种照料形式的区别只是被照料老人居住场所不同，其共同的特点是由老年人自己或其家人付费购买照料服务。目前，我国城市老年照料的市场模式迅速发展，特别是在老人进入高龄阶段，大有取代家庭模式成为最主要的老年照料模式之势。

　　（2）福利模式有所扩大。城市老年照料的福利模式也主要有两种表现形式：政府购买的居家老年服务和政府经办的福利性的机构集中养老服务。这两种福利照料形式的共同特点是政府承担部分甚至全部的老年照料服务费用。但老年照料福利模式覆盖对象十分有限，主要是城市“三无老人”和贫困失能老人，有些城市还为高龄老人（80岁或90岁以上）购买一定的老年服务，不过数量十分有限。城市老年护理业或服务业（家政服务业及私人养老机构）的发展为老年照料的市场模式和福利提供了有利条件。

　　（3）社区的作用在增强。中国的社区含义与西方的社区含义最大的区别之一是中国的“社区”具有较强的行政色彩，国家或政府的许多行动是通过社区得到贯彻和落实的。因此，日本学者落合的研究中，作为老年照料主体的“国家”和“社区”在中国是存在交集的。或者我们可以认为，在社会组织还十分薄弱的情况下，国家或政府提供的福利服务几乎与社区的服务是等同的，社区的作用可以归入福利模式之中。

　　不可否认，近十年来，中国政府重视并积极推进社区老年服务的发展，社区在老年服务中发挥着越来越重要的角色。但我们也应该看到，社区的老年服务或照料更多的是针对非失能老人的需求，对于失能老人，城市老年照料基本上呈“不对称三足鼎立”态势：家庭模式和市场模式发挥了绝大部分的作用，福利模式起到的作用基本上是名符其实的“剩余福利模式”，既福利模式在老年照料中仅仅起到次要的和补充的作用。友情模式和自愿者模式在老年照料中实际发挥的作用非常小，几乎可以忽略。这样，城市老年照料模式结构可以用图2来表示。这三种模式也可能存在一定程度的交集，以家庭模式和市场模式为例，家庭在雇请保姆进行老年照料的同时，子女也会提供一些必要的照料。

　　在我国二元结构社会中，正如经济社会等许多方面的城乡差异，老年照料方面的城乡差异也十分明显。在我国农村老年照料中，亲情模式占据绝对主要地位，其他照料模式发展严重不足：“福利模式”几乎仅仅覆盖了农村“五保老人”，普通家庭中的老人通常不能得到任何的福利服务的支持；“市场模式”在农村所承担的老年照料作用更是微乎其微。其主要原因是多方面的：一是受购买力制约。农村大多数老人收入水平低，从子女那里得到的经济支持也非常有限。尽管农村老年照料服务的价格（从为数不多的私立养老院看）远远低于城市，但即便这样，也超出了绝大多数老人及其家庭的购买能力。二是在许多农村地区，家政服务尚未起步，有偿居家老年照料服务供给不足。这也是受制于农村老年照料市场的有效需求不足，不仅市场化运作的养老机构少，而且提供居家老年服务的机构和个人也十分少见。

　　与城市相比，由于缺少了市场模式的加入，农村老年照料不同于城市的“不对称三足鼎立”结构，而是表现为“照料两点”的结构形态。

　　这种“照料两点”的结构特点是：第一，家庭模式一方独大，福利模式发育不足。农村老年照料基本上是依靠家庭，福利模式的照料对象只是农村“五保”老人，覆盖对象占老年人口的比重很小。第二，两种模式几乎不存在交集：有家庭照料来源（特别是子女照料）的老人，一般不会享受福利模式的照料；反之，享受福利模式照料的老人，往往也是缺乏家庭照料者。

　　另外，令人担忧的是，农村老年照料近乎单一的“亲情模式”状况正因社会的变迁而不断受到冲击。首先，随着生育水平的下降，老年人平均拥有的子女数减少，这就大大减少老年人能够得到的来自成年子女及其配偶的照料支持；其次，人口流动增加，代际间的空间隔离增大了子女照料父母的难度。再次，妇女工作，特别是妇女外出务工，使得传统的家庭主要照料者“不在场”，这就打破了传统的家庭照料模式。另外，传统孝文化对人们影响力的弱化也在侵蚀着老年照料中“亲情模式”。调查表明，由于福利模式的作用有限，家庭模式功能的弱化没有得到其他照料模式跟进填补，农村老年照料供需矛盾日益突出。

　　综上所述，我国城乡现有的老年照料体系结构存在较为严重的问题，对其进行重大调整迫在眉睫。二、“照料菱形”：亚洲部分国家或地区老年照料的经验

　　一个国家福利制度的选择，既受本国文化、传统、经济发展水平和政治制度等因素的影响，也受外来文化的影响。东亚和东南亚国家受传统儒家思想的影响较大，历史上家庭在养老支持中承担着决定的作用。但这种“以家庭为中心的福利体制”的适用性日益受到挑战，其主要原因是生育率迅速下降以及其他社会文化变迁所导致的家庭结构和行为的变化，这也成了为建立更加有效的福利制度的改革动因。

　　落合在利用照料菱形分析部分亚洲国家或地区老年照料（同时也包括儿童照料）的特点时，对国家、市场、家庭和社区四大主体进行了界定。政府或国家供给是一种由国家或地方政府直接提供照料的方式，服务受资助于政府，服务运营者（市场或社区部门）由政府资助开展照料、运营服务。社区供给是指在无利益追求的动机基础上，通过非正式网络或制度化的组织（非政府组织或非营利组织）来进行服务传递，其资金来源于政府，也可以来源于组织或者服务网络自身的服务收费。市场供给是通过私人部门、企业或公司来提供服务，该模式常以盈利为目的，其资金来源于政府、服务收费和员工福利计划多种形式。家庭供给是由最接近的家庭成员和其他亲属进行提供。

　　根据国家和市场在照料中扮演的角色作用的大小，落合将亚洲部分国家和地区的照料模式进行了类型划分。

　　新加坡的老年照料模式是“亚洲自由主义制度”（Asian liberalism），其最主要的特点是市场的作用大，而政府的作用较小，符合“自由主义”的特点。之所以还冠以“亚洲”，是因为在新加坡的老年照料中，家庭和亲属还扮演着重要的角色，这是区别于西方自由主义制度特点的。中国台湾也被划分为该类型中。在台湾，移民照料者被雇佣提供居家的老年照料，家庭同时提供付费和直接的照料。

　　中国大陆的照料体系是“重建的社会主义体制”（reconstructed socialist Regime）。在落合的理解中，如果“国家”在照料体系的作用一方独大，就是社会主义体制。但中国强调社区在老年照料中的作用，而且中国政府在很大程度上通过“社区”来实现和发挥“国家”在老年照料中的作用。因此，中国的照料体系区别于一般的社会主义体制，故用“重建”加以区分。

　　日本的照料体系被描述为“纯家庭主义制度”（pure familist regime），是因为日本的老年照料中，市场发挥作用较小。尽管日本的长期照料保险（LTCI）将国家和市场进行了结合，但不同于新加坡和中国台湾等，日本几乎没有提供足够的居家服务的保姆，这可能与日本抑制性的移民政策有关。因此，日本老人主要的照料工作还是由家庭承担。

　　韩国的老年照料体系中，私人照料市场发展程度高于日本低于新加坡，国家承担的照料角色比重小于日本，但社区功能高于日本，社区作为地区福利服务的一部分，提供大量的服务给居家的老年人，不过不及中国。因此，韩国的照料模式被描述为家庭主义制度混合了重要的自由主义元素和社区功能的老年照料体系。

　　三、“照料三菱锥体”：中国老年照料体系的设计

　　落合的“照料菱形”的分析方法对我们构建中国城乡老年照料模式新结构具有很大的启发意义，但该研究存在三个不足。第一，该研究对中国老年照料的理解有偏误。落合将中国大陆的照料体系归类为社会主义体制，其特点是“‘国家’在照料体系的作用一方独大”。但事实上，在整个老年照料体系中，国家（或政府）承担的作用十分有限，如前所述，国家（或政府）的福利性老年照料仅仅覆盖“三无老人”和贫困老人及少量的其他老年群体，覆盖面窄。第二，该研究没有注意到中国老年照料的城乡差别。的确，近年来中国政府更加重视社区在老年照料中的作用，但社区发挥的实际作用还是很有限的，在农村更是如此。2013年，笔者曾在中部部分农村地区调查了“农村老年互助照料活动中心”的试点情况，从我们了解的情况看，这些试点“中心”总体来看形式大于内容，有些地方的“中心”几乎演化成了麻将馆，即使做得好一些的地方，也只能针对健康老人在精神需求方面起到一些作用，而对真正需要照料服务的老人则不能提供帮助。第三，该研究中没有对四类照料主体之间的关系进行分析和说明，而这一点恰恰是非常重要的。构建我国“多元主义”的老年照料体系是发展方向，但“多元”之间的相互关系值得探讨。

　　我们认为，家庭、市场、社区和政府四者之间，政府应该起主导性和关键性作用，另外三者起基础性作用和主要服务供给者作用。同时，这三者之间又相互作用，与“政府”一道构成一个立体的照料体系——照料三菱锥体，以政府为顶点，家庭、市场和社区为底部。我们提出的“照料三凌锥体”尽管是受到落合的“照料菱形”的启发，但与其有着根本的区别：它不仅仅是从“平面”发展为“立体”，更是从孤立的四个点（主体）发展为由四个点（主体）组成的有机联系体。

　　（一）各主体在老年照料中的作用

　　1.政府的作用

　　“政府”位于照料三菱锥体的顶点，在老年照料服务体系中起主导性和关键性作用，主要表现在以下方面。

　　（1）制定政策。强调政府在老年照料服务体系中的政策制定作用是十分重要的。纵观世界上许多国家，无论是最早建立社会保障制度的德国，还是经过不断改革完善确立福利国家体制的英国，亦或是一些仍在摸索建立和完善社会保障制度的国家，我们不难发现，以政府的行政推动力为主导、制定相配套的政策法规是建立和完善老年照料服务体系的重要保证。《中国老龄事业发展“十二五”规划》《社会养老服务体系建设规划（2011~2015）》《关于加快发展养老服务业的若干意见》等均是近年来我国政府强调建立老年照料服务体系的政治决心。

　　（2）倡导行动。建设城乡老年照料体系是应对人口老龄化的一项长期战略任务，需要全社会共同参与，家庭、社区、企业等都是服务的供给者，亦即行动者，倡导各主体发挥行动力，政府具有绝对优势。中国政府一直以来弘扬“孝文化”，在1996年就颁布了老年人权益保护法，2012年又对该法律进行了完善，增加了对老年人进行赡养、“常回家看看”等条目，以法律的形式倡导家庭和社会形成“孝文化”氛围。政府还鼓励社会力量参与老年照料服务中来，包括居家养老服务和集中养老服务。

　　（3）筹措资金。老年照料体系建设资金需要多渠道获得。中央财政对城乡困难家庭老人、“五保老人”、“三无老人”等群体设立专项补助资金，对城乡相关老年服务设施建设给予基础性的财政投入。各级政府在老年照料体系建设中发挥基本公共服务职能，承担财政责任。另外，政府通过用地、信贷、补贴等多种形式，积极引导和鼓励企业、社会团体、公益慈善组织等进行资金投入，参与城乡老年服务的供给。

　　（4）提供和购买服务。近年来，我国养老机构、养老服务设施等数量不断增加，规模不断扩大，2010年底，全国养老机构已达4万个，养老床位314.9万张，具有日间照料功能的社区综合服务中心1.2万个。以这些养老服务设施为中心发挥服务的辐射作用，以低收入、“三无”、“五保”、失能、高龄老人为重点，由政府提供服务。在老年服务供给中，通过公办民营、政府购买、民建公助等形式，强调发挥市场机制的基础性作用，让老年人有服务可以购买，也有能力购买服务和帮助购买服务。

　　（5）整合资源。政府具有统筹全局、调动资源的强大作用。由政府主导，不仅可以动员各方力量，整合众多资源，形成合力，增强养老服务资源的供给能力，满足老年人对照料服务的需求。

　　（6）兜底作用。虽然我国老年照料中的“福利模式”在当前和今后一段时间只能是“选择性”而非“普惠性”的，但毋庸置疑，在照料供给的“自愿者模式”尚处于起步阶段，当“市场模式”和“家庭模式”不能有效发挥作用之时，由政府承担的“福利模式”成为最后的安全网。

　　2.家庭的作用

　　在我国，家庭是当前老年照料的重要支持力来源之一。即使将来社会经济发展程度提高了，家庭在老年照料供给方面的作用仍不容小觑。首先，家庭的亲情作用是不可替代的。亲情是满足老年人天伦之乐的重要因素，家庭养老不仅仅有经济上的支持，更重要的是精神慰藉。研究表明，愉快的精神是保持老年健康的重要条件之一。家庭照料中所融入的亲情要素是其他照料形式不可比拟的。其次，家庭的照料功能在一定程度上的弱化不可逆转。这是一个必须承认的事实。中国开展计划生育国策以来，家庭结构变迁，家庭规模日益小型化，独生子女家庭越来越多，随着独生子女父母逐步进入到老年，老年人平均子女数的急剧减少将直接影响到家庭的照料功能。再加上人口流动性增加，子女离开父母居住，空巢老人的数量将会越来越多。第三，家庭仍是老年照料供给的主要来源。承认家庭的照料功能在一定程度上的弱化并不等于否定家庭在老年照料中的作用。对于老年人来说，家庭不仅是年老后生存的场所，也是其生活环境，老年人所需的物质支持、照料支持、精神支持等主要从家庭中获得。家庭在提供老年照料中具有灵活性、主动性、道义性等特点。客观认识家庭在老年照料中的地位和作用对于科学构建老年照料体系具有重要意义。我国在养老服务体系建设中倡导以居家为基础、社区为依托、机构为支撑，居家和社区都要通过家庭来实现，家庭承担的照料作用不可能被完全替代。特别是未富先老的中国，整个社会离开家庭这一主体的老年照料体系是不可想象的。

　　3.市场的作用

　　市场既是交易的场所，又是交易行为的总称。简单地说，市场在老年照料中的作用就是为老年人提供有偿的照料服务，包括居家的有偿照料服务（如保姆、钟点工等）和集中的有偿照料服务（如自费的机构养老等）。这里的“市场”仅指由老年人或其家人购买的老年服务，不包括政府等其他主体购买的老年服务。市场的先天特点之一是竞争，服务价格、服务质量在市场竞争中形成，竞争带来效率的提高。

　　市场的发展取决于供需双方，但需方具有更为重要的作用。对老年照料市场而言，决定市场规模的要素主要有三个：购买者规模，购买力，购买欲望。

　　购买者规模由多种因素决定：老年人口规模、老年人中失能或半失能人口比重、替代性的服务供给方式等。老年人口规模越大，老年人中失能或半失能人口比重越大，潜在的服务购买者规模就越大。但如果老年照料的替代性途径更多样、便捷、优质、低成本，则购买者规模就会缩小。我国的老年人口规模正处于快速增长期，在家庭照料功能弱化、其他替代性的照料模式跟进不足的情况下，老年照料购买者规模有不断扩大的趋势。

　　目前，购买力和购买欲望还是制约老年服务市场的主要力量。由于老年人收入水平普遍较低，尤其在农村地区，越是高龄和失能的需要照料的老人，往往越是没有收入来源的老人，购买市场服务的能力十分有限。而且，现在的老年人大多经历过苦日子，节俭、自给的偏好在他们身上表现突出。因此，对很多老人来说，不到万不得已不会购买服务。但是，从发展的角度看，市场在老年照料中的作用将会增强。首先，人口的老龄化和老年人口的高龄化使老年服务的购买者规模不断增加；其次，人口城市化、社会养老保险制度的健全、整个社会的发展进步，会逐渐提高老人的收入水平；最后，消费观念已有很大改变或正在改变的人们逐渐进入老年，将引发老年人消费理念的变革。

　　除了前文所提到的效率之外，市场提供老年人照料服务还表现在其灵活性、需求针对性等方面，市场可以提供更为个性化、多元化、多层次的服务菜单来满足不同老年人的服务需求。

　　4.社区的作用

　　社区是最小的社会组织单位，它往往是一个熟人社会。在中国传统的社区中，人们大都相互熟识，守望相助。老年人一般空间流动性低，居住地较稳定，这样社区对老年人而言就是一个熟悉的生活和认知范围，老年人对自己长期居住的社区有强烈的归属感。从这个意义说，社区在提供老年照料服务方面具有天然的地缘和亲缘优势。社区的作用就是培育老年服务的社会组织，整合老年服务的社会资源，与其他老年服务主体相互补充，共同提供服务，满足不同老年群体的照料需求。

　　（二）在老年照料供给中各主体之间的关系

　　1.政府对家庭、市场和社区的作用

　　由上述可知，位于三菱锥体顶点的政府对三菱锥体底部的家庭、市场、社区发挥着重要的主导作用。主要表现为以下方面。

　　（1）政府对家庭具有文化倡导、权责约束、经济与非经济支持的作用。中国自古以来提倡孝文化，颁布实施的《老年人权益保护法》自1996年实施，到2012年进行了完善，增加了更多要求家庭发挥照料服务功能的条目，以法律的形式强调家庭对老年人的赡养责任，并从经济和非经济的支持中增强家庭的赡养功能。

　　（2）政府对市场具有培育、扶持、发展和规范的作用。老年人服务市场受经济发展水平的限制，没有有效的老年人市场服务需求难以形成市场供给，农村尤其如此。在不满足市场规律的条件下，要想市场发挥老年服务功能但没有政府的培育和扶持完全不可能，政府在补贴、贷款、用地优惠、购买服务等政策方面具有权威性。在日本的老年照料菱形中，政府功能与市场功能的重合部分源于政府部门颁布的长期照料保险政策，通过给老年人报销服务费用，让需要服务的老年人自由选择市场中的服务供给者，发挥政府对老年人服务市场的培育与扶持作用。当然，老年人服务市场的健康运作还需要进行相应的规范，市场毕竟是逐利的，相应的执业资格、服务规范、人员配备标准等少不了政府的管理和政策制定。

　　（3）政府对社区具有行动倡导、财政支持、服务购买等作用。在落合所理解的中国老年照料体系的菱形中，国家与社区存在功能的重合部分，可能主要是因为中国的“社区”不是一般意义上的西方社会学中所指的社区，而在很大程度上是政府职能的延伸。但我们这里的“社区”是在社区范围内的非政府、非盈利的社会组织。我国是典型的“大政府，小社会”，社会组织先天不足。当前，政府已经注意到这个问题，特别是在提倡“社会治理”的今天，社会组织将发挥越来越重要的作用。在一些城市地区，政府已经开始建立“社会组织孵化基地”，投入公益创投项目资金，培育和促进社会组织的发展，使其承担更多的社会治理的职能。在老年照料领域，政府不仅可以倡导行动，还可以通过技术指导、财政支持、购买服务等方式，帮助社会组织发展壮大，并整合众多社会组织的力量共同发挥作用。

　　2.家庭、市场、社区之间的相互关系

　　位于三菱锥体底部的三个主体起基础性和主要服务供给者作用，三点之间的联系是构建城乡老年照料体系的“基石”，它们应该是互为补充，形成合力，共同起到支撑照料三菱锥体的平衡作用，而不是相互排斥，一方主体功能的发挥不能对其他主体功能的发挥形成“挤出”效应。

　　（1）家庭和市场的关系。市场是家庭服务供给的重要补充者或替代者。如果细分老年人服务市场，就会发现老年人照料服务需求不仅仅可以由家庭包办，而且诸如卫生、饮食、就医等大多数照料可以由市场提供。家庭成员无暇照料老年人时，市场不仅可以替代家庭成员派出照料者填补家庭照料的“缺席”，而且可以成为家庭“服务意愿”的实现者。

　　（2）家庭和社区的关系。家庭是社区的细胞，家庭与社区是一种“你中有我”、“我中有你”的联系。一方面，照料服务体系中家庭是社区照料服务资源的贡献者，每一个家庭不仅是自己家庭中的老年照料提供者，还可以为社区内部其他家庭的老年人提供照料。社区的一些公益组织、志愿者组织等，可以充分调动社区内各个家庭的力量。另一方面，社区中的各种社会组织可以支持家庭中的老年照料，这种支持既可以是直接提供服务，以弥补家庭照料资源的不足，也可以是由一些专业组织为家庭照料者传授相关知识、进行心理疏导缓解紧张情绪等。

　　（3）社区和市场的关系。社区老年照料服务事业以公益性为主，追求社会价值，体现公平；市场老年照料服务业以经济性为主，追求经济价值，体现效率。公平与效率之间互为补充，相互促进。一个最显著的特点是，二者在服务对象上可以形成互补：市场照料可以为具有购买力的需求者提供服务，而社区照料可以为购买力不足的需求者提供服务。当然，这样的区分不是绝对的。

　　面对人口老龄化日益严峻的状况，我国老年照料供需矛盾将愈发突出，所以，构建以政府为主导，家庭、市场、社区三者为支撑的“照料三菱锥体”服务体系，发挥政府、家庭、市场和社区四个主体的照料作用，整合主体之间的力量，构建多元化的老年照料服务体系是应对之策。（华中科技大学社会学系讲师罗艳，华中科技大学社会学系教授石人炳）