1995年联合国第四届世界妇女大会在北京召开，其颁布的《北京宣言》和《行动纲领》提出了全球妇女未来在发展、性别平等、和平、人权、赋权妇女、提高妇女地位、教育、健康，包括生殖健康等领域的目标和行动策略。其中《北京宣言》特别提出“确保男女在教育和保健方面机会均等和待遇平等，并增进妇女的性健康和生殖健康以及教育”。25年过去了，中国在经济社会领域的发展取得了长足进步，人民健康水平大幅度提高，作为占人口数量一半的中国妇女，其健康状况如何？特别是作为妇女健康主要内容的生殖健康，状况如何？本文选择了若干关键指标，对其中的一些指标通过与男性指标的对比，对25年来中国妇女健康状况的变化，主要是生殖健康状况的变化，进行简单的回顾与分析，以总结成绩、明确差距，为未来继续改善中国妇女的健康找出努力的方向。

　　一、妇女的一般健康状况

　　按照世界卫生组织关于健康的定义，妇女的健康应该包括生理、心理和社会适应三个方面。但现有的衡量人群健康状况的指标多为生理方面的指标，衡量心理和社会适应能力方面的指标很少。现主要以出生性别比、平均期望寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率来分析25年来中国妇女健康的变化。其中，出生人口性别比并不是一个反应人群健康状况的常用指标，但是异常偏高的出生人口性别比不仅不利于人口的健康发展，也能反应对女性的歧视和选择性别的人工流产，因此也应该作为反应妇女健康的指标之一。我国自上个世纪70年代末实行计划生育政策以来，我国的出生人口性别比一直偏高，虽然经过多年的政府干预和纠正措施，有一定的效果，但仍然有改进的空间。例如，1995年，我国城镇出生人口性别比为115.6，到2016年城镇出生人口性别比仍然为123.17，高于正常水平。从平均期望寿命来看，根据世界卫生组织的数据，2000年中国女性的出生期望寿命为73.7岁，同年男性的出生期望寿命为70.7岁，女性的期望寿命比男性长3岁；而2016年中国女性的出生平均期望寿命77.9岁，男性75岁，两者仍然相差大约3岁，与世界上大多数国家男女性平均期望寿命的差距基本一致。根据我国妇幼卫生监测数据，1995年我国全国的婴儿死亡率为36.4‰（城市14.2‰，农村41.6‰），但该数据未分性别。美国华盛顿卫生指标与评估研究所（Institute of Health Metrics and Evaluation,IHME）开展的全球疾病负担研究（Global Burden of Disease,GBD）估计我国1995年的婴儿死亡率为34.92‰，其中男性婴儿死亡率为36.48‰，女性婴儿死亡率为33.16‰，男婴死亡率略高于女婴，符合一般规律。到2016年，我国的妇幼卫生监测数据显示婴儿死亡率降为7.5‰（城市为4.2‰，农村9.0‰），与1995年相比降低大约80%。GBD的数据显示，2016年我国婴儿死亡率为9.38‰，其中男婴死亡率为10.24‰，女婴死亡率为8.4‰，男婴死亡率高于女婴，与大多数国家的情况类似。两个不同来源的数据均显示我国婴儿死亡率20多年来有大幅度降低，提示我国婴儿，包括女性婴儿的健康水平有大幅度提高。20多年来，我国5岁以下儿童死亡率也呈现了与婴儿死亡率类似的变化：妇幼卫生监测数据显示1995年我国5岁以下儿童死亡率为44.5‰（城市16.4‰，农村51.5‰，到2016年降为10.2‰（城市5.2‰，农村12.4‰）；GBD数据显示，1995年我国5岁以下儿童死亡率为44.57‰，其中男童死亡率为46.10‰，女童死亡率为42.84‰，男童高于女童，到2016年合计，男童和女童的死亡率分别降低到11.78‰，12.87‰和10.52‰。两种不同来源数据的变化趋势一致，提示我国5岁以下女童的健康水平20多年来有了大幅度提高。

　　其他一些健康指标也提示，我国妇女的健康状况好于男性。例如，一项综合分析中国能否实现联合国通过的可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDG）中健康相关目标的研究发现，中国女性的大部分健康指标都好于男性，具体为：男性的主要慢性病过早死亡率（糖尿病除外）、自杀率、交通事故死亡率均高于女性；男性的结核病、HIV/AIDS、乙型肝炎的发病率高于女性；男性的吸烟率和日常饮用酒精的比例分别是女性的19倍和6倍；6岁以下的男童的肥胖率高于女童，消瘦率和生长迟缓率也高于女童。这些指标表明，中国妇女的健康水平在过去25年来有了极大的提高，而且与男性相比，主要健康指标优于男性。

　　但与此同时，妇女的健康也面临若干挑战，主要表现为出生人口性别比需要进一步降低。妇女的健康存在明显的地区间和人群间差距：城市与农村之间、东部地区与中西部地区、流动人口与本地人口之间在卫生服务的可及性、医疗保障水平和健康结局指标之间均有差距，城市人口、东部地区、本地人口的上述指标好于农村、中西部和流动人口。就自杀率而言，虽然男性高于女性，但仅仅是最近10年男性的自杀率超过女性，而且男女之间的差距小于发达国家男女之间的差距，青年女性自杀仍然是其年龄段的主要死因之一。此外，目前缺乏对青少年女性和老年人女性的健康状况的研究和统计数据，对这部分女性人群的健康状况掌握不够。随着我国人口老龄化的进一步发展，老龄人口的数量不断增加，其中女性老年人口的比例大于男性，对这一不断增加的人群的健康状况和卫生服务需求缺乏研究将不利于制定有针对性的改善措施。

　　二、妇女的生殖健康状况

　　生殖健康是妇女健康的重要组成部分。1994年联合国召开的人口与发展大会正式提出了生殖健康的概念，这一概念在1995年召开的第四届世界妇女大会上得到了进一步的确认。生殖健康是指“生殖系统及其功能和过程所涉一切事宜，包括身体、精神和社会等方面的健康状态，而不仅仅指没有疾病或虚弱。最后所述的这一条件意指男女均有权获知并能实际获取他们所选定的安全、有效、负担得起和可接受的计划生育方法，以及他们所选定的、不违反法律的调节生育的方法，有权获得适当的保健服务，使妇女能够安全地怀孕和生育，向夫妇提供生育健康婴儿的最佳机会”。根据这一定义，生殖健康至少包括孕产妇安全与健康、人们对计划生育服务具有可及性、性健康等内容。根据数据的可获得性，本文以孕产妇死亡率、避孕现用率、人工流产率和性教育4个指标来反应中国妇女的生殖健康状况。

　　根据我国的妇幼卫生监测数据，1995年我国的孕产妇死亡率为61.9/10万（城市39.2/10万，农村76/10万），到2016年降为19.9/10万（城市19.5/10万，农村20.0/10万），城乡差距已经不明显，已经实现了联合国在SDG中提出的到2030年孕产妇死亡率小于70/10万的目标。与此同时，孕产期保健的一些相关指标，包括住院分娩率、孕产妇系统管理率等也达到了很高水平，反应出我国孕产妇的健康与安全处于较高水平。

　　避孕现用率可以反应育龄人群对避孕节育服务的可及性。过去40年来，我国已婚育龄妇女的避孕现用率一直维持在80%以上，例如，根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》报道的数据2016年我国已婚育龄妇女的避孕现用率为83%。虽然这一指标受到我国计划生育政策的影响，它同时也反应出我国已婚育龄妇女对避孕节育服务具有很好的可及性。采用《中国卫生统计年鉴2008～2017年》报道的人工流产数和《中国统计年鉴 2008～2017年》提供的平均育龄妇女数，我们可以计算出2007～2017年全国的人工流产率波动在14.6‰～31.99‰之间。当然这些数据可能是低估，因为报告的人工流产数当中不包含在私立医院和诊所进行的人流。与世界其他国家和地区相比，这些人工流产率并不太高，处于中等水平，但值得注意的是，从2013年到2016年之间人工流产率从15‰增加到30‰，而这段时期正好是我国计划生育政策从“单独二孩”到“普遍二孩”进一步放宽的时期。理论上，计划生育政策放松以后人工流产率应该降低，但数据与此相反，提示增加的人工流产可能来自未婚人群，因为未婚人群的生育受计划生育政策的影响不大。若干研究表明，改革开放以来，我国青年人群的性观念和性态度有了较大的改变，婚前性行为和同居已经成为一种普遍现象，这些性活跃的青少年人群对避孕节育服务也有需求，但原有的计划生育服务系统主要是针对已婚育龄人群提供服务，忽视了有需求的未婚人群。虽然缺乏全国性的统计数据，很多研究表明性活跃的未婚青少年人群对避孕节育服务存在较大的未满足的需求。这可能解释了人工流产率在计划生育政策有所放松后反而升高的原因。我国的避孕现用率并未覆盖未婚但性活跃的女性，因此无法反应这一群体对避孕节育服务的可及性。

　　性健康是生殖健康的重要组成部分，性教育是提高和改善生殖健康的重要手段，人发大会和世妇会的《行动纲领》都提出要向青少年人群开展综合性的性教育。我国也有若干的法律提出要向青少年人群开展性教育，但目前尚缺乏一部专门的、具体的性教育法律法规或者政策。由于种种原因包括担心家长和社会的可接受程度等，我国的绝大部分中小学并不向青少年人群提供综合性的性教育。尽管很多青少年人群包括青少年女性可以从网络或者同伴等渠道获得性知识，他们对规范的、科学的、综合性的性教育的可及性仍然较差。

　　从生殖健康的4个指标来看，中国妇女的生殖健康呈现了一个混杂的画面，一方面孕产妇的死亡率已经降到了同一经济发展水平国家中的先进水平，孕产妇的健康处于较高水平；已婚育龄妇女对避孕节育服务也有较好的可及性。另一方面，未婚而性活跃的青少年女性对避孕节育服务的需求远未得到满足。同时人工流产率近年来有所增高，反映出了妇女对避孕节育服务的可及性差或者避孕服务的质量有待提高。实际上，避孕节育服务不应该是控制人口增长的手段，而应该是保护和促进妇女和婴幼儿健康的重要生殖健康服务。为了保护和提高中国妇女的生殖健康水平，应该向所有的育龄妇女，不论其婚姻状况如何，提供其所需要的优质避孕节育服务。当前面临的挑战是如何在计划生育政策有所放松，决策者和社会普遍对避孕节育服务不重视的情况下，维持和提高避孕节育服务的覆盖面和质量。在性教育方面，需要克服各个利益相关方由于担心负面效果而踌躇不前带来的各种障碍，出台政策，尽快开展。

　　三、结语

　　妇女的健康包括处于生命周期不同年龄阶段、具有不同社会经济文化背景妇女的生理、心理和社会适应性等方面的健康，本文仅仅从妇女的一般健康和生殖健康两个方面的若干几个有限指标来分析第四次世界妇女大会召开以来25年间中国妇女健康的变化，分析范围显然不能反映中国妇女健康的全貌，特别是生殖健康在过去25年来的变化。然而，通过这一分析，我们能清楚地看到我国妇女健康在过去25年间取得的成就和存在的不足，可以明确将来的努力方向和优先领域，为继续实现第四次妇女大会提出的各项妇女健康目标而努力。（方菁，昆明医科大学健康研究所）